LAPORAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN

 PADA NY.M DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

TAHUN 2012

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Praktek Klinik Kebidanan Dasar

Disusun Oleh:

Pratiwi	Siti Nurkhasanah
Ratih Agustini	Sri Ratna M
Reni Rohayanti	Sutinih
Rischa Praharasti	Tiara Ulfa
Riskiyanah	Wajihah
Selvi Agustin	Wulan dwi N
Riska Riantini	Yuli Yulyani
Runi Mirdayanti

                                                      

AKBID GRAHA HUSADA CIREBON

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

CIREBON

2011/2012

 

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.M FISIOLOGIS

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing lapangan dan pembimbing akademik

Mengesahkan

Program Studi Kebidanan

Akademi Kebidanan Graha Husada Cirebon

Pembimbing Lapangan

Kepala Ruang VK                                                                          CI  Ruang VK

Mengetahui

Pembimbing Akademik/Pudir 1 Akbid Graha Husada

Hj.Sri Bardini, S.ST ,M.Mkes

Direktur Akbid Graha Husada

Hj.Nanang Karnasih, S.ST, M.Mkes

KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT Karen dengan rahmatnya penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan yang berjudul ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUMAH SAKIT GUNUNG JATI CIREBON.

Laporan ini disusun sebagai salah satu persyaratan akademik dalam rangka menyelesaikan program praktek akademik kebidanan Graha Husada Cirebon. Terselesainya penyusunan laporan ini tidak lepas dari bantuan dan dorongan semua pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1.      Drs. H. A. Basyuni selaku ketua yayasan Akademik Kebidanan Graha Husada Cirebon

2.      Hj. Nanang Karnasih, S.ST, M.Mkes selaku direktur Akademi Kebidanan Graha Husada   Cirebon

3.      Hj. Sri bardini, S.ST, M.Mkes selaku direktur Akademi Kebidanan Graha Husada Cirebon

4.      Drs. H. Heru purwanto, MARS selaku direktur RSUD Gunung Jati Cirebon

5.      selaku kepala ruang VK RSUD Gunung Jati Cirebon

6.      selaku clinical instruktur ruang VK

7.      Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu

Dengan terselesainya laporan ini penulis menyadari bahwa banyak kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan laporan ini. Akhirnya penyusun berharap semoga laporan asuhan kebidanan ini dapat bermanfaat bagi penyusun maupun pembaca.             

Cirebon,   Januari 2012

Penulis

DAFTAR  ISI

LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................       i

KATA PENGANTAR  .....................................................................................      ii

DAFTAR ISI                                                                                                                   iii

BAB I        PENDAHULUAN

                   A.   Latar Belakang .........................................................................      1

                   B.   Tujuan.......................................................................................      1

                   C.   Batasan Masalah ......................................................................      2

BAB II       TINJAUAN TEORI

A.    Konsep Dasar Teori Persalinan .................................................      3

B.     Konsep Dasar Asuhan Kebidanan.............................................  12

BAB III            TINJAUAN KASUS

                   Asuhan kebidanan  pada Ny. M dengan persalinan normal.............   18

BAB IV            PENUTUP    

                   4.1 Kesimpulan                                                                                    26

                   4.2 Saran           ................................................................................... 26

DAFTAR  PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Pertanyaan yang sering diajukan pada ibu hamil adalah bolehkah bersalin di rumah atau di rumah sakit? Walaupun 85% persalinan berjalan normal, namun 15 %-nya dijumpai komplikasi yang memerlukan penanganan khusus. Antenatal care yang baik dapat mencegah komplikasi dan mencoba menjawab pertanyaan diatas. Masalah dinegara berkembang adalah tentang fasilitas rumah sakit, ketengan, sosio-budaya da sosio-medis masih memegang peranan dibandingkan dengan Negara-negara maju. (Sinopsis Obstetri 1998:101)

Dari fenomena diatas penulis tertarik untuk memberikan asuhan kebidanan secara cepat dan tepat karena jika ibu bersalin tidak mendapatkan asuhan persalinan normal, maka ditakutkan akan terjadi komplikasi dalam persalinan baik pada ibu maupun bayi.

B.     Tujuan

1.      Tujuan Umum

Mahasiswa mampu menerapkan SOAP sesuai dengan kasus ibu bersalin normal serta mendapatkan pengalaman dalam menangani masalah.

2.      Tujuan khusus

       Setelah melakukan asuhan kebidanan mahasiswa dapat :

1)      Memahami teori persalinan

2)      Melaksanakan pengkajian pada kasus persalinan normal

3)      Mengidentifikasi diagnosa/ masalah kebidanan berdasarkan data subjektif dan data objektif

4)      Menentukan masalah potensial yang mungkin terjadi

5)      Menentukan kebutuhan segera

6)      Menentukan tindakan yang akan dilakukan untuk menangani kasus          persalinan normal

7)      Melaksanakan perencanaan yang telah dilakukan

8)      Mendokumentasikan secara benar

C.    Batasan Masalah

Masalah yang penulis ambil adalah asuhan kebidanan pada Ny “M” dengan persalinan normal di RUMAH SAKIT GUNUNG JATI CIREBON.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    Konsep Dasar Teori Persalinan

I.          Pengertian

a.       Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Sinopsis Obstetri 1998 : 91 )

b.      Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu, persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. (Asuhan Persalinan Normal 2008 : 37)

c.       Persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi (janin dan Uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau malalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba 1998 : 157 )

d.      Jadi Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta dan selaput ketuban) keluar dari uterus ibu.

II.       Bentuk Persalinan

Bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut :

a.       Persalinan spontan

Bila persalinan sepenuhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.

b.      Persalinan buatan

Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.

c.       Persalinan anjuran

Beberapa istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang  dilahirkan sebagai berikut:

a)      Abortus

-          Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kanduangan.

-          Umur hamil sebelum 28 minggu.

-          Berat janin kurang dari 1000gr

b)      Persalinan prematuritas

-          Persalinan sebelum umur 28 sampai 36 minggu.

-          Berat janin kurang dari 2,499gr

c)      Persalinan aterm

-          Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu

-          Berat janin diatas 2,500gr

d)     Persalinan serotinus

-          Persalinan melampaui umur hamil 42 minggu.

-          Pada janin terdapat tanda maturitas.

e)      Persalinan presipitatus

Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3jam (Manuaba 1998 : 157)

f)       Persalinan partus imaturus

Penghentian kehamilan sebelum janin viable atau berat janin kurang dari 1000gr atau kehamilan dibawah 28 minggu. (Sinopsis Obstetri, 1998:92)

Gravida dan Para

a.       Gravida adalah seseorang wanita yang sedang hamil

b.      Primi gravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama.

c.       Para adalah seseorang wanita yang pernah melahirkan bayi viable.

d.      Nullipara adalah seseorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable.

e.       Primipara adalah seorang wanita yang pernah mekahirkan bayi hidup untuk pertama kali.

f.       Multipara atau pleuripara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viable beberapa kali (sampai 5 kali)

g.      Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup atau mati (Sinopsis Obstetri 1998 : 92)

III.    Sebab-Sebab Yang Menimbulkan Persalinan

a.       Teori penurunan hormon. ½ minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormone esterogen dan progesteron. Progesterone bekerja sebagai penegang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul His bila kadar kolesteron turun.

b.      Teori plasenta menjadi tua : akan menyebabkan turunnya kadar-kadar esterogen dan progesterone yang menyebabkan kekejang pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

c.       Teori distensi rahim : raahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter

d.      Teori iritasai mekanik dibelakang serviks terletak gangguan servikale (flexus franken hauser) bila gangguan ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus

e.       Induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula ditimbukan dengan jalan:

-          Gagang laminaria: beberapa laminaria dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frans ken hauser.

-          Amniotomi: pemecahan ketuban

-          Oksitosin drips pemberian oksitosin menurut tetesan per infus (Sinopsis Obstetri 2002:92)

IV.    Permulaan Terjadinya Persalinan

Dengan penurunan hormone progesteron menjelang persalinan dapat terjadi kontraksi. Kontraksi otot rahim menyebabkan:

1.      Turunnya kepala masuk pintu atas panggul, terutama pada primigravida minggu ke 36 dapat menimbulkan sesak dibagian bawah diatas simpisis pubis dan sering ingin kencing atau susah kencing karena kandung kemih tertekan kepala.

-          Bidang hodge.

Bidanng-bidang hodege ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul, dalam persalinan.

-          Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian atau sympisis dan promontorium bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.

-          Bidang hodge 2 : ialah bidang sejajar dengan Bidang hodge 1 terletak dibagian bawah sympisis

-          Bidang hodge 1 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1 dan Bidang hodge 2 terletak setinggi spina isciadika kanan dan kiri.

-          Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1,2 dan 3 terletak setinggi os koksigis.

2.      Perut lebih melebar karena fundus uteri turun.

3.      Terjadi perasaan sakit didaerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan tertekannya pleksun frankenhouser yang terletak sekitar serviks (tanda persalinan palsu- false labour)

4.      Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot rahim

5.      Terjadi pengeluaran lendir dimana lendir penutup seviks dilepaskan (Manuaba 1998:160)

V.       Tanda Persalinan

Gejala persalinan sebagai berikut:

1.      Kekuatan  his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek.

-          His paling tinggi di fundus uteri yang lapisan ototnya paling tebal dan puncak kontraksi terjadi simultan diseluruh bagian uterus. Sesudah tiap his. Otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek dari pada sebelumnya yang disebut sebagai refraksi. Oleh karena serviks kurang mengandung otot, serviks tertarik dan terbuka (penipisan dan pembukaan), lebih-lebih jika ada tekanan oleh bagian janin yang keras. Umpamanya kepala.

(Ilmu Kebidanan 2008:290)

2.      Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda, yaitu :

-          pengeluaran lendir

-          lendir bercampur darah

3.      Dapat disertai ketuban pecah

4.      Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks.

-          Pelunakan serviks

-          pendataran serviks    

-          terjadi pembukaan serviks

(Manuaba 1998:160)

Factor-faktor penting dalam persalinan adalah:

1.      Power

-          his (kontraksi oto rahim)

-          kontraksi otot dinding perut

-          Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan

-          Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum

2.      Pasanger

-          janin, plasenta

3.      Passage

-          jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang.

(Manuaba 2002:160)

VI.    Mekanisme Persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu :

1.      Kala I : Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm.

2.      Kala II : Dari pembukaan 10 sampai peneluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his tambah.

3.      Kala III : waktu untuk pelepasan dan pengeluaran plasenta

4.      Kala IV : mulai dari lahirnya uri selama 2 jam

(Sinopsis Obstetri 1998:94)

1.      Kala I

Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatan) hingga serviks membuka lengkap (10 cm) kala satu persalinan terdiri atau dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif

a.      Fase laten

-          Dimulai sejak awal berkontrasksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.

-          Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.

-          Pada umumnya, fase laten berlangsung hamper atau hingga 8 jam.

-          Kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih diantara 20-30 detik.

b.      Fase aktif

-          Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi di anggap adekuat / memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).

-          Dan pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nuli para atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).

-          Terjadi penurunan bagian terbawah janin

(Asuhan Persalinan Normal, 2008:38)

Dalam buku-buku, proses membukanya serviks disebut dengan berbagai istilah: melembek (softening), menipis (thinned out), obblitrasi (obblitrated) mendatar dan tertarik keatas(effaced and taken up) dan membuka (dillatation).

Fase-fase yang dikemukakan diatas menjumpai pada primigravida bedanya dengan multigravida:

Primi	Multi
Serviks mendatar (effacement) dulu baru dilatasi	Mendatar dan membuka bisa bersamaan
Berlangsung 13-14 jam	Berlangsung 6-7 jam

(Sinopsis Obstetri, 2002:95)

-          Frekuensi minimal penilaian dan intervensi dalam persalinan normal

Parameter	Frekuensi pada fase laten	Frekuensi pada fase aktif
Tekanan darah	Setiap 4 jam	Setiap 4 jam
Suhu badan	Setiap 4 jam	Setiap 2 jam
Nadi	Setiap 30-60 menit	Setiap 30-60 menit
Denyut jantung janin	Setiap 1 jam	Setiap 30 menit
Kontraksi	Setiap 1 jam	Setiap 30 menit
Pembukaan serviks	Setiap 4 jam	Setiap 4 jam
Penurunan	Setiap 4 jam	Setiap 4 jam

-          Pemeriksaan dalam

a.       Pada setiap pemeriksaan dalam, catatlah hal-hal sebagai berikut :

·         Dilatasi serviks

·         Penurunan kepala (yang dapat dicocokan dengan periksa luar)

·         Molase

·         Warna cairan amnion

b.      Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama, mungkin diagnosis inpartu belum dapat ditegakkan.

·         Jika terdapt kontraksi yang menetap, periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam, untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan inpartu, jika tidek terdapat perubahan, maka diagnosisnya adalah persalinan palsu.

c.       Pada kala II persalinan lakukan pemeriksaan dalam setiap jam.

·         Penurunan kepala janin menurut system persalinan

	Perikasa dalam	Keterangan
= 5/5		Kepala diatas PAP mudah digerakan
= 4/5	H= I-II	Sulit digerakan, bagian terbesar kepala belum masuk kedalam panggul
= 3/5	H=II-III	Bagian terbesar kepala balum masuk panggul
= 2/5	H=III+	Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul
=1/5	H=III-IV	Kepala didasar panggul
=0/5	H=IV	D1 Prerinium

(Maternal Neonatal, 2007:N-9)

2.      Kala II

Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama. Kira-kira 2-5 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ke ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pasa otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris yang menimbulkan masa mengedan karena tekanan pada rectum, ibu seperti merasa mau buang air besar, dengan terasa tanda anus membuaka pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan. Vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala dengan diikuti badan rahim (Sinopsis Obstertri 1998:95)

3.      Kala III

Setelah kala II kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit dengan lahirnnya bayi, sudah melepaskan plasenta.

Lepasnya plasenta sudah diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda dibawah ini:

-          uterus menjadi bundar

-          uterus terdorong keatas, karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim

-          tali pusat bertambah panjang

-          terjadi perdarahan

Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara creede pada fundus uteri

4.      Kala IV

Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan post partum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.

Observasi yang dilakukan:

-          Tingkat kesadaran penderita

-          Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan

-          Kontraksi uterus

-          Terjadinya perdarahan

Perdarahan dianggap normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. (Manuaba 1998:166)

Lamanya perdarahan pada primi dan multi adalah

Kala	Primi	Multi
I II III	13 jam 1 jam ½ jam	7 jam ½ jam ¼ jam
Lama Persalinan	14 ½ jam	7 ¾ jam

(Sinopsis Obstetri. 2002:97)

B.     Konsep Dasar Asuhan Kebidanan

I.       DATA SUBJEKTIF

Tujuan: mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis untuk mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai. (Asuhan Persalinan Normal 2008:38)

Tanyakan pada ibu

-          Nama, umur dan alamat

-          Gravida dan para

-          Hari pertama haid terakhir

-          Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)

-          Riwayat alergi obat-obatan tertentu

-          Riwayat kehamilan sekarang

·         Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya periksa kartu antenatalnya (jika mungkin)

·         Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya perdarahan, hipertensi)?

·         Kapan mulai kontraksi teratur? Seberapa sering terjadi kontraksi?

·         Apakah ibu masih terasa gerakan bayi?

·         Apakah selaput ketuban sudah peceh? Jika ya apa warna cairan ketuban? Apakah kental atau encer? Kapan saat selaput ketuban pecah? (periksa perinium ibu untuk memeriksa cairan ketuban di pakaiannya)

·         Kapankah ibu terakhir kali makan atau minum?

·         Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih?

-          Riwayat kehamilan sebelumnya

·         Apakah da masalah selama persalinan atau kelahiran sebelumnya (bedah caesar, persalinan dengan ekstraksi vakum atau vorseps, induksi oksitosin, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilannya, preeklampsi/eklampsia, perdarahan pasca persalinan)?

·         Berapa berat badan bayi yang paling besar pernah ibu lahirkan?

·         Apakah ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan/ persalinan sebelumnya?

-          Riwayat medis lainnya (masalah pernafasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih, dll)

-          Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrium bagian atas). Jika ada periksa tekanan darahnya dan protein dalam urine ibu

-          Pertanyaan tentang hal-hal yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran lainnya.

(Asuhan Persalinan Normal 2008:39)

-          Riwayat perkawinan  

Ditanyakan kawin berapa kali, umur/lama perkawinan, jaral perkawinan dengan kehamilan, perkawinan pada masyarakat pedesaan sering terjadi pada usia muda, yaitu sekitar usia menarche resiko melahirkan BBLR sekitar 2 kali lipat dalam 2 tahun setelah menarche disamping itu akan terjadi kompetisi makanan antara janin dan ibunya sendiri yang masih dalam masa pertumbuhan dan adanya perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan. Semua ini akan menyebabkan kebanyakan wanita di negara berkembang mempunyai TB yang pendek. (Soetyningsih, 1995:96)

-          Pola kebiasaan sehari-hari

a.       Nutrisi

Ditanyakan apa yang ibu konsumsi selama inpartu

b.      Eliminasi

Karena adanya perubahan pada alat perencanaan maka ada kemungkinan untuk menimbulkan obstipasi. Hal ini dapat dicegah dengan menghindari makanan yang dapat menimbulkan obstipasi

c.       Istirahat/tidur

Waktu istirahat harus lebih lama dari pada keadaan biasa bagi wanita hamil membutuhkan 10-11 jam.

d.      Kebersihan

Kebersihan meliputi kebersihan tubuh. Pakaian dan lingkungan, menjaga kebersihan sangat penting agar kesehatan ibu tetap terpelihara.

-           Data psikologis

Wanita hamil diharapkan selalu disertai perasaan aman dan tenang dalam menghadapi kehamilan dan persalinannya yang akan datang. (Pada masyarakat tradisional, wanita mempunyai status yang lebih rendah dibandingkan laki-laki, sehingga kurang energi Perawatan Ibu di Puskesmas, DepKes RI: hal 81)

-          Latar belakang sosial budaya

·         Pada wanita hamil dari golongan sosial ekonomi rendah pada umumnya tergolong kategori resiko besar

·         Adanya pantangan wanita hamil tentang makanan tertentu dapat mengakibatkan kekurangan gizi pada ibu hamil

·         protein (KEP) pada wanita lebih tinggi dengan akibat tingginya angka kematian bayi.

(Soetyningsih, 1995:96)

II.           DATA OBJEKTIF

1)      Pemeriksaan umum

-          Bagaimana keadaan umum penderita, keadaan gizi, kelainan bentuk badan, kesadaran.

-          Adanya anemia, cynose, loterus atau dypnoe

-          Keadaan jantung dan paru-paru

-          Reflek terutama lutut

-          Tanda-tanda vital

Tidak boleh mencapai 140/90 mmHg, perubahan 30 sistole dan 15 diastole diatas tensi sebelum hamil menekankan toxemia gravidarum. Pernafasan normal ± 80-90 x/menit. Suhu dalam batas normal 36,5-37,5^oc.

-          Berat badan

-          Pemeriksaan laborat, meliputi air kencing, darah dan feses

(Obstetri Fisiologi, Fak Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung:157)

2)         Pemeriksaan khusus

Inspeksi

a.       Kepala

Meliputi keadaan rambut, warna pada sklera mata, warna konjungtiva.

b.      Leher

Apakah ada pembesaran kelenjar tyroid bila ibu menderita hypertiroidisme maka dapat mempengaruhi kehamilan yaitu kehamilan berakhir dengan keguguran, persalinan prematur dapat terjadi kompensasio kordir, terutama kala pengusiran. ( Manuaba 2002:283)

c.       Dada

-          Payudara menjadi lebih besar

-          Apakah air susu pada ibu sudah keluar?

-          Apakah puting susu menonjol?

d.      Perut

-          Menentukan tinggi fundus uteri

-          Memantau kontraksi uterus

-          Memantau denyut jantung janin

-          Menentukan presentasi

-          Menentukan penurunan bag. Terbawah janin

(Asuhan Persalinan Normal 2008:40)

e.       Genetalia

Dilakukan vagina toucher meliputi:

-          Pengeluaran pada vulva

-          Pembukaan

-          Effecement

-          Apakah ketuban sudah pecah atau belum

-          Begian terendah pada janin

-          Bagian terkecil janin

-          Bagian terdahulu

-          Hodge

Palpasi

a.       Leher : apakah ada pembesaran kelenjar tyroid atau vena jugularis

b.      Payudara : apakah ada benjolan abnormal, colostrum keluar atau tidak

c.       Abdomen : raba kontraksi uterus dan frekuensinya dalam 10 menit

Leopold I : untuk menentukan TFU dan bagian janin dalam fundus

Leopold II : untuk menentukan batas samping rahim kanan/kiri, letak punggung janin

Leopold III : untuk menentukan bagian terbawah janin apakah sudah masuk PAP

Leopold IV : untuk menentukan bagian terbawah janin seberapa jauh sudah masuk PAP.

III.  Analisa

a.       Diagnosa (dibedakan antara kala I, kala II, kala III, dan kala IV) dasar (data subjektif, objektif)

b.      Masalah

c.       Kebutuhan (sesuai dengan diagnosa/masalah yang ditemukan)

IV. PENATALAKSANAAN

Melakukan penatalaksanaan sesuai dengan diagnosa, masalah, dan kebutuhan segera serta mengevaluasi dari keefektifan asuhan yang diberikan

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “M” DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUMAH SAKIT GUNUNG JATI

TAHUN 2012

Hari, tanggal pengkajian         : Rabu, 18 januari 2012

Waktu             pengkajian                   : Jam 14.30 WIB

Tempat pengkajian                  : Ruang Bersalin RSUD Gunung Jati

A.    DATA SUBJEKTIF

Identitas

Istri                                                                       Suami                                    

Nama                     : Ny.M                                     Nama               : Tn.S

Umur                     : 31 tahun                                Umur              : 51 tahun

Pendidikan                        : Tidak Sekolah                       Pendidikan      : SD

Agama                   : Islam                                                Agama             : Islam

Suku Bangsa         : Jawa                                      Suku Bangsa   : Jawa 

Pekerjaan              : Tidak Bekerja                        Pekerjaan         : Buruh

Alamat                  : Jl.Kesambi Rt.05 Rw.03 Cirebon                

Anamnesa

Ibu datang ke ruang VK pada tanggal 18-01-2012 jam 14.20 WIB datang sendiri ke RSUD Gunung Jati, ibu merasa hamil 9bulan dan masih merasakan gerakan janin. HPHT 06-04-2011 HPL 13-01-2012.Tanggal 18-01-2012 jam 07.00 WIB ibu merasa mulas-mulas dan keluar lendir, jam 12.00 WIB mulasnya semakin sering, Jam 14.00 WIB ibu pergi ke bidan tapi bidan tidak ada di tempat, kemudian ibu pergi ke RSUD Gunung Jati, Jam 14.20 WIB ibu tiba di VK.

Riwayat kehamilan sebagai berikut :

No	Kehamilan/Partus	Umur	Keadaan Anak
1.	Perempuan/Spontan/Aterm/RS /2300 gram	8 tahun	hidup
2.	Sekarang	-	-

Tidak ada masalah dalam kehamilan, tidak mengkonsumsi jamu atau obat-obatan lain kecuali obat yang diberikan oleh bidan. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya sebanyak  3x di bidan dan  6x di puskesmas. Tidak mempunyai keturunan kembar, Tidak memiliki penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma dan TBC. Tidak ada masalah dalam persalinan dan nifas pada kehamilan yang lalu. Ibu makan dan minum terakhir jam 12.00 WIB, BAK terakhir jam 12.30 WIB dan BAB terakhir jam 06.00 WIB.

B.     DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan Umum

a.       Keadaan Umum          : Baik

b.      Kesadaran                   : Composmentis

c.       Emosional                   : Labil

2.      Pemerksaan Tanda-tanda Vital

a.       Tekanan Darah            : 130/80 mmHg

b.      Nadi                            : 84 x/menit

c.       Pernafasan                   : 23 x/menit

d.      Suhu                            : 36,8°C

3.      Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala dan Leher

·         Kepala             : Rambut terlihat bersih, dan tidak rontok

·         Wajah              : tidak pucat, tidak ada oedema

·         Mata                : Conjungtiva ananemis, sclera anikterik

·         Hidung            : Tidak ada polip dan sekret

·         Mulut              :  Bibir tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak ada caries                               gigi

·         Leher               : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan                              vena jugularis

b.      Dada

·         Jantung           : Bunyi reguler

·         Paru-paru        : Tidak ada bunyi wheezing dan ronchi

·         Payudara        : Bentuk simetris, putting menonjol, tidak ada nyeri tekan,                             tidak ada benjolan, tidak ada retraksi, colostrum belum                                     keluar

c.       Abdomen              : Tidak ada luka bekas operasi, TFU 30 cm, TBJ 2945,                                               letak anak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala,                                            penurunan 2/5, kandung kemih kosong, kontraksi 4x 10                                           menit lamanya 42 detik, DJJ 137x/menit (reguler)

d.      Genetalia               : vulva tidak ada oedema, tidak ada varises dan tidak ada                                          pembesaran kelenjar bartholini.

-Pemeriksaan dalam :

1)       v/v (vulva vagina)      : tidak ada kelainan

2)      Portio                          : tebal lunak

3)      Pembukaan                  : 7-8 cm

4)      Ketuban                      : positif (+), tidak ada bagian terkecil atau bagian                                            terkemuka

5)      Bagian terendah          : kepala Hodge II-III

6)      Penunjuk                     : ubun-ubun kecil kiri depan

e.       Anus                                  : Tidak haemorhoid

f.       Ekstremitas atas dan bawah          : Tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek                                                          patella kanan dan kiri (+)

4.      Pemeriksaan Penunjang

a.       HB                              : 11,8 gram %

b.      Leukosit (WBC)         : 7.650 mm3

c.       Hematokrit                  : 35,3%

d.      Trombosit                    : 232.000 mm3

C.    ANALISA

Ny. M umur 31 tahun G2P1A0 parturient aterm (40-41 minggu) kala 1 fase aktif, janin tunggal hidup intauterine.

D.    PENATALAKSANAAN

1.      Membina hubungan baik dengan klien             hubungan terbina dengan baik

2.      Melakukan informed consent sebelum pemeriksaan         ibu bersedia untuk diperiksa dan suami menandatangani lembar Informed Consent

3.      Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga                 ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

4.      Menawarkan untuk memilih pendamping pada saat proses persalinan   

ibu akan didampingi oleh suaminya

5.      Menawarkan makan dan minum di sela his                ibu makan roti 1 potong dan minum teh manis ± 200 cc

6.      Memantau kemajuan persalinan kondisi janin dan ibu  dan mengobservasi setiap 30 menit sekali                terlampir dalam partograf

7.      Menyiapkan alat-alat, obat-obatan yang diperlukan,dan perlengkapan yang diperlukan ibu dan bayi             perlengkapan sudah disiapkan           

8.      Merencanakan Pemeriksaan Dalam 4 jam kemudian atau jika atas indikasi

9.      Mendokumentasikan Asuhan secara SOAP               hasil terlampir di status

KALA II Pukul 15.00 WIB

A.   DATA SUBJEKTIF

Ibu merasakan mulesnya lebih sering dan lebih lama, dari jalan lahir keluar air-   air.

B.   DATA OBJEKTIF

1.      Keadaan umum     : sedang

2.      Tanda – tanda vital

·         Tekanan darah : 130/80 mmHg

·         Nadi                : 86 x/menit

·         Pernafasan       : 24 x/menit

·         Suhu                 : 36,7 °c

3.      Abdomen              : penurunan kepala 1/5 ,  kandung kemih kosong ,  his 4 x                                         10 menit lamanya 43 detik , DJJ 145 x/menit ( reguler )

4.Pemeriksaan Dalam  :

·         Vulva vagina  : tidak ada kelainan

·         Portio             : tidak teraba

·         Pembukaan      : lengkap

·         Ketuban          : (-)sisa cairan jernih,

·         kepala              : Hodge III-IV ubun-ubun kecil depan,tidak ada bagian                                 menumbung

C.   ANALISA

KALA II

D.   PENATALAKSANAAN

1.      Memberi tahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga           ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

2.      Jam 15.10 WIB mnengajarkan teknik mengeran yang baik            ibu dapat melakukannya tetapi bayi belum lahir

3.      Memberikan dukungan  moril dan spiritual pada ibu dan keluarga

ibu terlihat lebih tenang

4.      Menganjurkan untuk miring ke kiri             ibu bersedia untuk miring ke kiri

5.      Menganjurkan untuk beristirahat , makan minum dan cek DJJ di sela his

          Ibu minum teh manis ± 100 cc, DJJ : 145 x/menit

6.      Menganjurkan untuk tidak menahan BAK          ibu tidak bisa BAK secara normal

7.      Melakukan kateterisasi jam 15.20 wib              volume urine ± 100 cc

8.      Memposisikan ibu untuk persalianan                 ibu dalam posisi litotomi

9.      Mengecek dan mendekatkan alat-alat                 alat sudah didekatkan

10.  Menolong persalinan secara APN                   pukul 15.40 WIB bayi lahir spontan tidak segera menangis, jenis kelamin laki-laki, gerakan kurang aktif, tonus otot lemah

KALA III Pukul 15.40 WIB

A.     DATA SUBJEKTIF

Ibu masih merasakan perutnya mulas

B.     DATA OBJEKTIF

Plasenta belum lahir, kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat.

C.     ANALISA

Kala III, potensial terjadi retensio plasenta dan perdarahan

D.     PENATALAKSANAAN

1.      Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga                    ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

2.      Meletakan bayi diatas perut ibu, mengeringkan bayi, merangsang taktil dan mengganti kain bayi yang basah dengan yang kering     

3.      Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat                        tali pusat sudah diklem dan dipotong

4.      Menyerahkan bayi ke petugas perynatologi untuk penanganan selanjutnya

5.      Memastikan tidak ada janin ke dua                      janin tunggal

6.      Melakukan menejemen aktif kala III :

a.       Memberi tahu ibu akan disuntik                

b.      Menyuntikan oxytosin 10 IU secara IM di 1/3 paha kanan atas bagian distal lateral

c.       Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali                   terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta

d.      Melahirkan plasenta                       plasenta lahir spontan pukul 15.45 WIB, pengeluaran darah ± 150 cc

e.       Melakukan massase uterus selama 15 detik dan memeriksa kontraksi uterus          kontaksi uterus baik

KALA IV pukul  15.45 WIB

A.     DATA SUBJEKTIF

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan rasa mulesnya mulai berkurang

B.     DATA OBJEKTIF

Plasenta lahir pada pukul 15.45 WIB, keadaan umum ibu sedang, kandung kemih kosong, TFU 2 jari di bawah pusat.

C.     ANALISA

Kala IV potensial terjadi perdarahan

D.     PENATALAKSANAAN

1.      Memeriksa kelengkapan plasenta                   kotiledon dan selaput plasenta lengkap

2.      Memeriksa laserasi jalan lahir       terdapat robekan derajat dua

3.      Mengecek kontraksi uterus                kontraksi uterus baik

4.      Mengajarkan kepada ibu dan keluarga untuk melakukan massase uterus

           Ibu dan keluarga dapat melakukannya dengan baik

5.      Melakukan penjahitan laserasi tanpa anastesi               laserasi sudah di jahit secara jelujur

6.      Memberikan rasa nyaman                  ibu telah dibersihkan, terlihat rapih, bersih dan nyaman

7.      Menganjurkan untuk makan, minum, dan istirahat                ibu minum teh hangat ± 200 cc

8.      Mendekontaminasikan alat                alat-alat telah direndam dilarutan klorin 0,5 % selama 10 menit

9.      Melakukan cuci bilas dan DTT            cuci bilas dan DTT telah dilakukan

10.  Melakukan observasi kala IV setiap 15 menit dalam 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua              hasil terlampir dalam pertograf

11.  Memberikan ucapan selamat kepada ibu dan keluarga            ibu terlihat bahagia

12.  Mendokumentasikan Asuhan secara SOAP dan melengkapi partograf

            hasil terlampir di status

BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan

Setelah tim melakukan asuhan kebidanan pada Ny.M dengan persalinan normal di RSUD Gunung Jati, maka dapat disimpulkan hasil asuhan sebagai berikut :

Manajemen persalinan normal sudah dilaksanakan sesuai dengan teori  asuhan persalinan normal (APN), diantaranya membina hubungan baik antara bidan dengan klien/keluarga selama proses persalinan dan melaksanakan auhan sayang ibu, menerapkan pencegahan infeksi dan berkolaborasi dengan dokter.

Saran

1.      Bagi RSUD Gunung Jati

Agar lebih meningkatkan mutu pelayanan yang lebih baik dalam memberikan pelayanan asuhan kebidanan sesuai dengan standar yang berlaku.

2.      Bagi Institusi/Pendidikan

Diharapkan dapat memberikan bimbingan yang lebih intensif sehingga mahasiswi dapat mengerti dan lebih memahami asuhan persalinan normal.

3.      Bagi Ny.M

Diharapakan selalu menjaga kesehatan ibu dan bayinya agar terhindar dari infeksi.

4.      Bagi penulis

Agar dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan serta dapat memanfaatkan waktu praktek sebaik-baiknya.

DAFTAR PUSTAKA

Azwar, Azrul, dkk. 2008. Asuhan Persalinan Normal dan Inisiasi Menyusui Dini. Jakarta: JNPK-KR

Prawiharjo, Sarwono. 2008. Ilmu kebidanan. Jakarta: YPB SP

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1996. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1. Jakarta: EGC

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.